急性肠胃炎门诊病历书写模板.docxVIP

急性肠胃炎门诊病历书写模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]

主诉：反复腹痛、腹泻伴恶心、呕吐[X]天。

现病史：患者于[X]天前无明显诱因下出现腹痛，疼痛部位主要位于脐周，呈阵发性绞痛，程度中等，可忍受。同时伴有腹泻，大便为黄色稀水样便，每日约[X]次，无黏液脓血便。恶心、呕吐症状较明显，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛症状无明显缓解。发病以来，患者精神欠佳，食欲明显减退，睡眠质量差，小便量正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好，饮食规律，近期无不洁饮食史。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点。

头颈部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形