急性扁桃体炎儿科门诊病历模板.docxVIP

急性扁桃体炎儿科门诊病历模板

姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[X岁]科别：儿科门诊号：[具体号码]就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

发热伴咽痛[X]天。

二、现病史

患儿于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无畏寒、寒战，伴咽痛，吞咽时加重，偶有咳嗽，为单声咳，无咳痰，无气促、喘息，无声音嘶哑，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服“退烧药”（具体药物及剂量不详）后体温可暂时下降，但易反复。精神稍差，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。

三、既往史

既往体健，无“肺炎、哮喘”等病史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。

四、个人史

足月顺产，出生体重[X]kg，生长发育正常，智力正常，母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食。

五、家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神稍差，急性病容，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白