原创力文档医疗行业病案室医师病历书写规范手册（执行版）
第1章病历书写基本原则与法律责任
1.1病历书写的基本要求与核心要素
病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或隐匿病历，这是医疗法律制度的基石。医师在书写病历时，必须依据查房记录、辅助检查报告和上级医师查房记录等原始资料进行综合判断，不得凭空臆造诊断依据，确保诊断结论与临床事实高度一致。
病历首页的“病历摘要”部分必须清晰、简明扼要地概括患者入院后的主要病情、诊断、手术及麻醉情况，通常要求200字以内，以便快速查阅。住院病历中必须完整记录患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、
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