胃镜精查报告的手把手教学书写总结2026.docxVIP

胃镜精查报告的手把手教学书写总结2026.docx

胃镜精查报告的手把手教学书写总结2026

01胃IEE观察报告写法要点??

①检查报告中最重要的是“记录对检查目的作出相应的回答”。

②IEE表现是检查报告的一部分，在阐述所见之前，首先要提及基本事项。

③记录与活检有关的内容时容易出错，所以要注意准确记录部位和顺序。

④应该注意的是，由于科室不同，其检查目的（所要求的信息）也不一样。

02一般事项

检查报告的目的

撰写检查报告的目的是为了在医务人员之间交流和共享信息，只有自己才看得明白或只有自己才能够解读的报告是完全没有意义的。需要清楚地认识到，检查报告经常会添加到转诊介绍信中，它也是一种正式的公文。

虽然也有极少数介绍信中没有记载病变的部位和大小，仅仅写着“患有胃癌，请多关照”，但是如果没有传递确切信息，可能会对患者造成不利影响（增加检查和活检次数，误判病变或位置等）。

应记录的IEE表现

IEE表现是检查报告的一部分，在阐述前有必要提及基本事项。即，要记录背景黏膜的状态（有无萎缩或萎缩程度，黏液性状），如果有异常表现，那么它是良性还是恶性病变，异常表现的部位、大小。

如果是恶性病变，其浸润深度和病变范围有多大，是单发还是多发，有时还要记录治疗适应证或今后的治疗方案和随访的时机等。

此外，如果使用了镇静药，简明扼要地记录用药时的状况（有无咽反射、呛咳、打嗝、术中躁动及其程度），这对下次检查会很有参考价值。