小儿鼻衄病历模版.docx

小儿鼻衄病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁月籍贯：出生地：民族：联系电话：监护人姓名：与患儿关系：居住地址：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□监护人□患儿本人□其他，病史可靠程度：□完全可靠□基本可靠□欠可靠

主诉

间歇性侧鼻腔出血天（小时），□伴/不伴（鼻塞、面色苍白、皮肤出血点等伴随症状）。

现病史

1.起病情况与诱因：患儿于（时间）起病，发病前有无明确诱因：□无明显诱因□频繁挖鼻、揉鼻□鼻部外伤（磕碰伤/器械损伤/手术损伤）□鼻腔异物塞入□急性上呼吸道感染□用力擤鼻、剧烈咳嗽、打喷嚏□长期处于干燥/高温/低湿度环境□进