小儿鼻炎(单纯性)病历模版.docx

小儿鼻炎(单纯性)病历模版

一般项目:

姓名:性别:□男□女年龄:岁月出生日期:年月日体重:kg(同年龄同性别百分位:)身高:cm(同年龄同性别百分位:)民族:出生地:户口地址:现居住地址:联系电话:监护人姓名:与患儿关系:监护人职业:工作单位:监护人联系电话:病史陈述者:□患儿本人□患儿父亲□患儿母亲□其他近亲属陈述者可靠性:□可靠,基本符合病情□基本可靠,部分信息存在回忆偏差□不可靠,需进一步核实就诊/入院时间:年月日时

主诉:反复□鼻塞□流涕(天/月),加重(天);□伴轻度嗅觉减退□伴间断张口呼吸□伴咽干咳嗽

现病史:

患儿缘于天/

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