面部外伤脑震荡护理个案.docVIP

面部外伤合并脑震荡患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，32岁，因“车祸致面部疼痛伴短暂意识丧失1小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：车祸撞击后立即出现面部剧烈疼痛、流血，短暂意识模糊约5分钟，清醒后对受伤过程记忆不清，伴头痛、头晕、恶心。

现病史：患者于入院前1小时骑电动车时与汽车相撞，面部撞击地面，当即意识丧失，约5分钟后自行清醒，感面部剧痛、流血不止，伴持续性头痛、头晕、恶心，无呕吐、耳鸣、视物模糊等症状。由路人拨打120送至我院急诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

面部检查：右侧眉弓处可见一长约4cm的不规则裂伤，深达骨膜，伤口边缘不整齐，活动性出血；右侧眼睑肿胀、青紫，结膜充血；右侧颧骨区压痛明显，无明显骨擦感；口腔内右侧颊黏膜可见约1cm的黏膜破损，无活动性出血。

辅助检查：

头颅CT：未见明显颅骨骨折及颅内出血，脑实质未见异常密度影。

面部CT：右侧眉弓皮肤裂伤，右侧眼睑软组织肿胀，右侧颧骨骨质连续性完整。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白135g