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双眼皮整形手术医疗知情同意书

本人________（身份证号：________），因自身眼部形态改善需求，拟于________年______月______日在______医疗机构由______医师为我施行双眼皮整形手术，术前我已经经经治医师充分告知手术相关的所有信息，完全理解该手术属于侵入性医疗美容操作，存在相应的手术风险与不确定性，所有医师仅能尽到合理诊疗义务，无法保证获得完全符合预期的完美手术效果，我对所有告知内容均无异议，自愿承担相关风险。我已经如实向医师告知了我的所有既往病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、瘢痕体质、凝血功能障碍、药物过敏史、麻醉过敏史、眼部外伤史、眼部既往手术史，若存在信息隐瞒，我愿意自行承担全部不良后果。我完全知晓该手术可能发生的各类不良情况与并发症：术中可能发生麻醉意外，即使是局部麻醉也可能出现过敏反应、麻药中毒、晕厥、休克甚至死亡；术中可能出现出血不止、周围血管神经损伤，若本身血管条件异常或凝血功能异常可能需要二次止血，手术过程中若发现术前预估之外的解剖结构异常，医师有权根据术中实际情况调整手术方案，对此我完全认可不持异议。术后早期会出现眼部肿胀、淤血、疼痛、睁眼乏力，大部分症状会随时间推移逐渐消退，但也可能出现恢复延迟，术后可能出现切口感染，需要长期清创换药甚至二次清创手术处理；切口愈合后会遗留永久线状瘢痕，瘢痕体质者可能出现明显瘢痕增生、瘢