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卵胞浆内单精子注射（ICSI）同意书

一、患者及配偶基本信息

女方姓名：________年龄：____岁身份证号：________________________

联系电话：________________住址：________________________________

男方姓名：________年龄：____岁身份证号：________________________

联系电话：________________住址：________________________________

临床诊断：________________________________________________________

拟实施操作：经阴道取卵术+卵胞浆内单精子注射（ICSI）+胚胎移植术+剩余胚胎冷冻保存术

二、病情及技术概述

我中心已对夫妇双方的不孕病因完成系统检查评估，结合检查结果及临床指征，建议本次助孕周期实施卵胞浆内单精子注射技术（以下简称ICSI）。ICSI是在显微操作系统下，由胚胎学家人工挑选单个形态正常、活力符合要求的精子，通过显微注射针直接将精子注射入卵母细胞胞浆内，帮助精子和卵子完成受精过程的辅助生殖技术，区别于常规体外受精（IVF）中精子自主穿过透明带进入卵母细胞完成受精的模式，ICSI主要针对受精障碍相关的不孕情况，本中心实施的ICSI技术已获得国家卫生健康