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住院病历、门诊病历书写试题及答案

一、单项选择题

1.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C

2.门诊病历中，首次就诊记录的“主诉”应重点体现：

A.患者本次就诊最主要的症状或体征及持续时间

B.医生对疾病的初步判断

C.既往治疗经过

D.家族遗传病史

答案：A

3.住院病历中，“现病史”需记录的内容不包括：

A.起病情况与患病时间

B.预防接种史

C.伴随症状

D.诊疗经过

答案：B

二、填空题

1.门诊病历的“现病史”应包括：发病时间、诱因、________、伴随症状、________、________及效果。

答案：主要症状特点；与鉴别诊断有关的阴性症状；院外诊疗经过

2.首次病程记录的核心内容包括：________、拟诊讨论（鉴别诊断）、________。

答案：病例特点；诊疗计划

3.住院病历的“既往史”需记录患者过去的健康状况、________、________、________及预防接种史等。

答案：疾病史；手术史；外伤史；输血史（注：四选三即可）

三、简答题

1.简述门诊病历与住院病历在书写要求上的主要差异。

答案：门诊病历因就诊时间短、信息收集受限，需重点记录主诉、现病史（核心症状及演变）、阳性体征、辅助检查结果、初步诊断及处理意见（用药、检查、随诊），语言需简