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医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)下载

一、一般项目

病案号：就诊日期：年月日接诊医师：咨询设计师：

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：出生日期：年月日

身份证号：联系电话：通讯地址：

紧急联系人：紧急联系电话：药物过敏史：□无□有，具体过敏原及反应：

既往医美治疗史：□无□有，具体项目、时间、机构、恢复情况：

二、病史采集

1.主诉：（求美者主要求美诉求及持续时间）

示例：要求改善鼻根部低平、鼻头圆钝6个月余

2.现病史：

记录求美者求美动机、对治疗部位的不满意点、既往局部治疗史、恢复情况、不良反应、本次预期效果、全身一般情况

示例：求美者6个月前自觉鼻根部低平、鼻头圆钝，面部整体轮廓比例不协调，对外观影响较大，无鼻部疼痛、红肿、瘙痒，无呼吸通畅异常，既往未行鼻部手术及注射填充治疗，对鼻部外观改善诉求明确，期望术后鼻型高挺自然，不追求过度夸张效果，自求诊以来，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显波动。

3.既往史

□一般健康状况良好

□高血压：血压控制范围：mmHg，日常服药：

□糖尿病：空腹血糖控制范围：mmol/L，日常服药：

□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心律失常□脑血管疾病□凝血功能障碍□自身免疫性疾病

□瘢痕疙瘩/异常瘢痕病史□皮肤过敏病史□系统性红斑狼疮□其他：

传染病史：□无□乙型病毒