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特殊抗生素使用知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________临床诊断：________

经治医师已详细评估您当前病情，因（具体病情描述，如“反复发热伴咳嗽10日，痰培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），既往三代头孢及呼吸喹诺酮类治疗72小时无缓解”或“重症肺炎合并脓毒症，降钙素原持续升高，胸部CT提示病灶进展，结合当地耐药监测数据，考虑存在泛耐药革兰阴性杆菌感染可能”），需使用特殊使用级抗菌药物（具体药物名称，如“注射用替加环素”“注射用万古霉素”“注射用美罗培南”）进行治疗。

该类药物为《抗菌药物临床应用管理办法》规定的特殊使用级抗菌药物，主要用于治疗严重感染、多重耐药菌感染或免疫缺陷患者感染。所选药物（具体名称）的作用机制为（如“抑制细菌细胞壁合成”“干扰细菌蛋白质合成”），常规用法为（如“每次1g，每12小时静脉滴注”“首剂200mg，之后每12小时100mg静脉滴注”），预计疗程（如“7-14日”“根据临床反应及病原学结果调整”）。

使用该药物可能出现以下风险及不良反应，已向您详细说明：

1.常见不良反应：可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应（发生率约5%-15%）；治疗期间需定期监测肝肾功能（如丙氨酸氨基转移酶升高、血肌酐上升），部分患者可能出现轻度异常（发生率约3%-8%）；少数患者可能