风湿免疫科常见疾病病历书写模板.docx

风湿免疫科常见疾病病历书写模板

一、一般项目

姓名：________性别：___年龄：___民族：___婚况：___

职业：__________籍贯：__________现住址：__________

入院日期：年__月__日__:__记录日期：年__月__日__:__病史陈述者：（患者本人/家属）可靠程度：___联系方式：__________

疾病活动度评估时间：____年__月__日

二、主诉

（特异性症状+多系统受累表现+病程时长，精准概括，≤20字）

例1：双手小关节肿痛半年，伴面部蝶形红斑2月

例2：腰背痛晨僵1年，骶髂关节压痛伴活动受限

例3：口干眼干3年，加重伴间质性肺病1月

例4