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2026年病历规范书写,管理和质量控制制度

为进一步提高病历书写质量，加强病历管理，确保医疗质量与安全，根据相关法律法规及行业标准，结合医院实际情况，特制定2026年病历规范书写、管理和质量控制制度。

病历书写规范

基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历内容包括门（急）诊