规范护理记录.pptVIP

陈琴

新疆医科大学第二附属医院内一科

《医疗事故处理条例》第十条规定：

护理记录是根据医嘱和病情对病

人在住院期间护理过程的客观记录。

护理记录的概念

关于主观客观资料

主观资料

客观资料

关于主观客观资料

误区

护士不是不可以记录主观资料，但要明确主观资料的界限，主观资料主要是对护理活动及行为的主观判断，但不包括对病情和疗效的观察。

一般护理记录

记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。

书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。

记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

一般护理记录单

根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。

新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。

特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。

手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。

护理记录书写的频次

一般护理记录书写内容

记录患者现存的护理问题

患者入