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上门维修作业安全确认表

表单编号：WY-AQ-______;所属物业/园区：________________________

作业日期：______年____月____日;作业时段：____时____分至____时____分

适用范围：本表单用于物业所有上门维修作业的安全合规性确认，覆盖水电维修、管道疏通、门窗维修、防水补漏、高空作业、公共设施维修等所有现场维修作业，是作业安全管控、风险追溯、责任确认的核心依据，需作业前、作业中、作业后逐项确认填写。

一、作业基本信息

作业房号/地点

业主/现场负责人

联系电话

作业类型

□水电维修□管道疏通□门窗维修□防水补漏□高空作业□公共设施维修□其他：________

维修作业人员

作业人员资质

□电工证□高空作业证□焊工证□无特殊资质□其他：________

现场监护人员

是否为特种作业

□是□否

二、作业安全确认项目（逐项确认，符合打√，不符合打×，不涉及打/）

（一）作业前安全确认（必须作业前完成，全部合格方可开工）

序号

确认项目

确认结果

不符合项说明

1

作业人员已完成安全培训，熟悉本次作业风险点、安全规范及应急处置流程

2

特种作业人员已持证上岗，证件在有效期内，作业内容与资质范围匹配

3

已提前与业主/现场负责人沟通，确认作业范围、作业时间、现场禁忌及安全要求

4

作业工具、检测仪器、