蛛网膜下腔出血教学查房总结2026.docxVIP

蛛网膜下腔出血教学查房总结2026

一、病例介绍

1.1基本信息与主诉

患者信息：女性，52岁，急诊入院

主诉：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐2小时

1.2现病史

诱因：情绪激动后急性起病，数分钟内头痛达峰值

头痛特点：全头部炸裂样剧痛，VAS评分10/10，自述为一生中最剧烈头痛

伴随症状：喷射性呕吐胃内容物2次，一过性意识模糊2至3分钟，呼之可应答但对答不切题，自行恢复清醒

其他表现：精神差、极度恐惧、畏光怕吵，无肢体无力麻木、抽搐、大小便失禁，无头部外伤史

1.3既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片，血压控制不佳；否认糖尿病、心脏病、脑卒中病史，无药物食物过敏史

个人史：退休工人，无特殊职业暴露，无烟酒嗜好

家族史：母亲有高血压病史，父亲因脑出血去世，无动脉瘤及血管畸形家族史

用药史：规律服用硝苯地平控释片30mg每日一次，无抗凝、抗血小板药物使用史

1.4体格检查

生命体征：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg

意识精神：意识清楚、对答切题，烦躁不安，无法平卧，存在畏光、怕吵

神经系统查体

GCS评分15分，时间、地点、人物定向力完整，无失语及偏侧忽略

双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏

四肢肌力Ⅴ