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安宁疗护服务知情同意书

为充分保障终末期患者的生存质量，尊重患者及家属的自主选择权，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》等法律法规及规范要求，现就安宁疗护服务相关内容向患者及家属/授权委托人进行充分告知，由双方共同确认相关权利义务及风险，自愿签署本知情同意书。

一、安宁疗护服务基本说明

安宁疗护又称舒缓医疗、临终关怀，是针对诊断明确、经两名及以上具备中级以上专业技术职称的临床医师评估，自然生存期不足6个月的终末期患者，以控制痛苦症状、缓解身心不适、维护生命尊严、提高生存质量为核心目标，既不加速也不延缓死亡进程的全人、全家、全程、全队照护服务。安宁疗护不等于放弃治疗，而是以患者的舒适为优先调整治疗方向，停止无意义的、会增加患者痛苦的侵入性抢救及抗肿瘤治疗，聚焦于患者的身心社灵全维度需求支持，同时为家属提供照护指导及哀伤支持。

本次提供的安宁疗护服务分为住院安宁疗护、居家安宁疗护两种模式，您方选择的模式为____，服务周期自____年____月____日起至患者离世后12个月哀伤辅导结束为止，具体服务内容包括但不限于以下类别：

1.症状控制服务

严格遵循《安宁疗护实践指南（试行）》的技术规范，组建由临床医师、专科护士、康复师、营养师组成的症状管理小组，对患者的不适症状进行动态评估及个体化干预：

（1）疼痛管理：采用WHO三阶梯镇痛方案，结合患者的