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2025年医院病历管理与信息化操作手册

第1章总则与基础管理制度

1.1医院病历管理政策与法律法规解读

首先明确《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《病历书写基本规范》（2019年版）为全院的最高法律准绳，所有病历书写必须严格遵循“真实性、及时性、完整性、规范性”四大原则，严禁任何形式的伪造、篡改或隐匿病历行为。重点梳理《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历封存、调阅及法律责任的具体条款，要求临床科室在发生医疗争议时，必须在24小时内完成病历封存并出具封存证明，确保证据链完整。

依据《电子病历应用管理规范（试行）》及国家卫健委发布的《电子病历系统功能应用分级评价标准》，将电子病历从一级（功能应用）向三级（功能应用）逐步升级，强制要求核心临床数据必须100%电子化存储，杜绝纸质病历长期保存。详细解读《数据安全法》中关于医疗卫生数据分类分级保护的规定，确立“最小授权原则”，明确不同级别数据（如患者基本信息、诊疗记录、影像资料）的访问权限，严禁非授权人员接触敏感数据。结合《个人信息保护法》要求，制定患者隐私保护专项制度，规定在病历复印、检查检验及向第三方机构传输数据时，必须签署保密协议并采用加密传输技术，确保患者隐私不泄露。

强化对辅助诊疗系统的合规性审查，确保所有引入工具用于病历辅助书写时，必须经过医院伦理委员会审批，并