医务人员个人医德医风有关问题集中整治自查台账.docxVIP

医务人员个人医德医风有关问题集中整治自查台账

序号

自查维度

自查内容

问题具体表现

问题分级

发生时间

涉及岗位/人员

问题根源剖析

整改措施

责任主体

整改时限

整改进展（截至XX年XX月XX日）

佐证材料编号

备注

1

执业合规性

诊疗行为规范性

1.3例门诊患者就诊记录显示，接诊医师未完整记录患者既往过敏史，其中2例为口服抗菌药物处方，无用药前过敏史问询标识；2.2份住院病程记录存在上级医师查房意见补签不及时问题，滞后时长分别为3天、5天，符合《病历书写基本规范》滞后界定标准；3.1例门诊小手术术前知情告知书仅患者签字，无医师告知签字及告知时间记录

一般

XX年3月-XX年6月

内科门诊医师2名、外科住院医师1名、外科门诊手术医师1名

1.一线医师诊疗工作负荷较大，日均接诊量达48人次，高峰时段简化病史采集流程；2.病历质量事中管控缺位，科室质控员仅开展月度事后抽查，未落实每日运行病历检查要求；3.知情告知制度培训不到位，部分医师对告知文书签署要件掌握不牢

1.梳理门诊病史采集标准化清单，将过敏史、基础病史列为处方开具前必填校验项，嵌入医院HIS系统，未填写完成无法生成处方；2.调整科室病历质控机制，各科室指定1名专职运行病历质控员，每日对24小时内新生成病历、72小时内上级医师查房记录进行全量检查，建立每日质控台账；3.开展《病历书写规范》《医疗告知管理