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医保领域廉洁风险自查报告总结

一、自查工作开展概况

本次医保领域廉洁风险自查严格按照国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保工作人员廉洁从业九项准则》及省、市医保系统廉政风险防控工作部署要求，以“全覆盖、无死角、零容忍”为原则，覆盖医保行政监管、经办服务、基金拨付、定点机构管理四大核心板块，累计梳理岗位127个，排查业务流程节点362个，涉及2022年1月至2023年12月期间医保基金收支规模187.62亿元，其中职工医保基金98.45亿元、居民医保基金89.17亿元，累计核查定点医疗机构236家、定点零售药店412家，访谈各级医保工作人员721人、定点机构从业人员1245人，调阅业务档案、财务凭证、监管案卷共计12879份，确保自查工作底数清、情况明、数据准。

二、排查发现的主要廉洁风险点及问题表现

（一）行政监管板块风险

1.监管权限滥用风险：共排查出该类风险线索12条，涉及8名监管人员。其中3起表现为监管人员接受定点机构宴请后，对日常检查中发现的轻度违规串换诊疗项目问题压案不查，未按规定计入机构信用档案；2起表现为监管人员利用自由裁量权，对查实的骗保行为刻意降低处罚档次，某区医保局监管人员对某私立医院虚构127人次住院骗取医保基金213万元的问题，未按规定移送司法机关，仅以拒付基金+1倍罚款结案，造成基金损失32.7万元；另有7起表现为监管人员向定点机构泄露飞行检查