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医务人员手卫生依从性监督考核制度

1总则

1.1为规范全院医务人员手卫生行为，落实《医疗机构手卫生规范》《医院感染管理办法》要求，持续提高手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障医疗安全，制定本制度。

1.2本制度适用于全院所有从事医疗相关活动的人员，包括医师、护士、医技人员、规培人员、进修人员、实习人员、研究生、护工、保洁人员、配送人员、医疗废物处理人员、后勤维修人员等所有接触患者、诊疗环境的工作人员，实现监督考核全覆盖。

2组织管理与职责

2.1成立手卫生依从性管理监督小组，隶属于医院感染管理委员会，组长由感控科主任担任，副组长由医务部副主任、护理部副主任担任，成员为各科室兼职感控医师、感控护士。主要职责：

（1）制定全院手卫生工作计划、监督考核标准与持续改进方案，根据国家规范更新调整考核要求；

（2）每季度召开1次工作例会，分析全院手卫生依从性数据，解决设施配置、培训、执行层面存在的问题；

（3）组织开展全院手卫生培训、宣传教育，统筹落实监督考核工作；

（4）对全院手卫生用品采购、设施配置提供专业指导，保障手卫生资源充足合规。

2.2感控科具体职责：

（1）负责日常手卫生依从性的监督检查、数据统计与分析，保证样本量充足、数据真实准确；

（2）牵头组织季度交叉检查、不定期暗访，开展每半年1次的全院手卫生知识考核；