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视网膜脱离复位术医疗知情同意书

医院名称：____________________科室：眼科床号：________住院号：________

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

联系电话：________________家属/法定代理人：________关系：________联系电话：________________

一、病情诊断与病情说明

经我院眼科专科查体、眼压检测、裂隙灯检查、眼底检查、眼部B超、眼底OCT等辅助检查，结合患者病史（□高度近视□眼部外伤□糖尿病视网膜病变□玻璃体牵拉□自发性发病□其他：________）及临床症状（眼前闪光感、黑影遮挡、视野缺损、视力突发下降等），临床诊断：

患眼：□左眼□右眼□双眼

诊断：□孔源性视网膜脱离□牵拉性视网膜脱离□渗出性视网膜脱离

脱离范围：________；□累及黄斑区□未累及黄斑区；合并症：□玻璃体混浊/积血□白内障□眼压异常□脉络膜脱离□其他：________

疾病必要性告知：视网膜脱离为眼科急症，视网膜神经上皮与色素上皮分离，脱离区域视网膜缺血、营养中断，会造成不可逆视功能损伤；若不及时行手术复位，脱离范围会持续扩大，最终可导致患眼永久性失明、眼球萎缩，黄斑脱离超过72小时术后视力预后大幅下降，需尽快手术干预。

二、