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疑难病例讨论记录书写规范

一、规范制定依据

本规范严格参照现行生效的法律法规、行业标准制定，具体包括《中华人民共和国医师法》（2022年施行）第二十三条关于医师严格遵循临床诊疗规范的要求，《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）第十七条关于医疗机构建立健全疑难病例讨论制度的明确规定，《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第二十二条第十四款对疑难病例讨论记录的格式要求，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二十一条关于病历归档内容的相关条款，以及国家卫生健康委员会2022年印发的《医疗机构二级以上医院评审标准实施细则》中关于疑难病例讨论管理的考核指标。本规范适用于全国各级各类二级以上医疗机构的所有临床科室，基层医疗机构可参照执行。

二、术语定义

本规范涉及的核心术语统一明确如下：

第一，疑难病例。指符合临床诊疗常规无法明确诊断、现有常规治疗方案干预后效果未达到预期、存在多重高危合并症、操作或手术风险评级为3级及以上的病例，具体判定标准在后续适用范围章节明确列明。

第二，疑难病例讨论。指由临床科室主任或指定的副主任以上职称医师主持，针对疑难病例组织相关医护人员、跨学科专业人员共同开展的专题讨论活动，所有讨论过程和结论必须形成书面记录归入患者正式病历。

第三，跨学科疑难病例讨论。指涉及3个及以上临床科室专业范畴，单一科室无法独立完成诊