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病历书写基本要求规范

病历书写应当由具备合法执业资质的本医疗机构医务人员完成，进修医务人员需经所在医疗机构考核认定其书写资格后方可书写，实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的带教医师审阅、修改并签署姓名，任何不具备资质的人员不得独立书写具有法律效力的病历内容。书写病历纸质版应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用铅笔、圆珠笔或者红色墨水，出现书写错误时应当在错误文字上划双线，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原字迹，修改后应当在错误处附近注明修改时间以及修改人签名，电子病历书写应当严格落实身份实名认证和电子签名制度，修改内容应当保留修改痕迹，完整留存修改前后的原始内容，自动记录修改人员姓名以及修改时间。所有病历书写必须做到客观、真实、准确、及时、完整，不得臆断病史或者隐瞒修改病情信息，接诊门诊患者应当当场完成门诊病历书写，急诊患者接诊时立即书写急诊病历，急诊留观患者至少每日书写一次病情小结，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注抢救时间与补记时间。主诉应当提炼患者本次入院最主要的痛苦或者最明显的体征，注明持续时间，一般不超过20个字，避免将临床诊断直接作为主诉，不得包含三个以上的主要症状。现病史应当围绕主诉展开记录，详细写明患者