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儿科术后护理记录模板

一、护理记录书写规范与基本原则

儿科术后护理记录是病历的重要组成部分，具有法律效力，同时也是评估患儿术后恢复情况、调整护理计划的重要依据。书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容应不仅仅是医嘱的执行情况，更要详细反映患儿病情的动态变化、护理措施的落实过程以及患儿的反应。

在记录过程中，应避免使用模棱两可的词语，如“尚可”、“一般”、“未诉特殊不适”等主观性较强的词汇。对于患儿的主诉，应尽量引用患儿或家长的原话，并加引号注明。对于生命体征、出入量等数据，必须精确无误，严禁伪造或随意涂改。记录时间应精确到分钟，采用24小时制记录。护理记录应体现儿科专科特点，重点关注患儿的生命体征、疼痛管理、气道维护、管路安全、营养支持以及心理护理等方面。

二、患儿基础信息与手术概况记录

在术后首次护理记录中，必须详细核对并记录患儿的基础信息及手术相关概况，这是后续所有护理记录的基石。这部分内容需要准确无误地衔接手术室与病房的交接过程。

1.患儿身份核对与交接

记录患儿姓名、性别、年龄、体重、床号、住院号及ID号。其中体重是儿科计算药物剂量、输液速度及补液量的关键参数，必须精确记录，例如“体重12.5kg”。记录患儿过敏史，特别是药物过敏史，如“无药物过敏史”或“青霉素皮试阳性”。记录麻醉方式，如“全身麻醉”、“椎管内麻醉”或“基础麻醉+骶管阻滞”，并注明麻