口腔种植知情同意书.docx

口腔种植知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________病历号：__________

身份证号：__________________________通讯地址：____________________________________

全身病史情况：□无□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病史□凝血功能异常□骨质疏松□双膦酸盐类药物使用史（□口服□静脉）□肝炎/结核/艾滋等传染病史□免疫功能异常□放疗/化疗史□过敏史（药物/食物/金属：__________）□吸烟史：□无□有日均______