血液透析治疗知情同意书.docx

血液透析治疗知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____身份证号：________________________

门诊/住院号：__________床号：____临床诊断：________________________

户籍地址：________________________常住地址：________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

是否有传染病史：□无□有（乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□