妇科子宫内膜活检知情同意书.docx

妇科子宫内膜活检知情同意书

您（患者本人/法定监护人/委托代理人，以下统称“患方”）目前因病情需要拟实施子宫内膜活检操作，为保障您的合法权益，明确诊疗风险，现医方严格按照《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《妇科临床诊疗指南》等法律法规及诊疗规范要求，将该操作的所有相关信息充分告知如下，请您在完全知晓所有内容、充分理解相关获益与风险的前提下，自主做出诊疗选择。

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

身份证号：________________________联系