抗血小板治疗知情同意书.docx

抗血小板治疗知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

住院号/门诊号：__________就诊科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

药物过敏史：□无□有（请注明：________________________________________）

既往出血史：□无□有（请注明：□脑出血□消化道出血□其他：__________发生时间：______年___