睾丸手术知情同意书.docx

睾丸手术知情同意书

姓名____性别____年龄____科室____病案号____床号____身份证号____联系地址____

术前诊断：____拟定手术名称：□睾丸切除术（单侧/双侧）□睾丸下降固定术（单侧/双侧）□睾丸扭转复位固定术（单侧/双侧）□睾丸鞘膜翻转/切除术（单侧/双侧）□睾丸肿物切除术（单侧/双侧）□隐睾探查术（单侧/双侧）□附睾-睾丸吻合术□睾丸假体植入术□其他：____拟定手术时间：____年____月____日拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□局部浸润麻醉□其他：____手术医师：____麻醉医师：____

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