腹水超滤回输知情同意书.docx

腹水超滤回输知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________腹水病程：__________既往腹水治疗史：□无□利尿剂治疗□腹腔穿刺放液□其他__________

为充分保障您的知情选择权，医护人员已根据您的病情、体格检查、实验室及影像学检查结果进行综合评估，认为您符合腹水超滤浓缩回输术的实施指征，现将该治疗的相关信息全面、如实告知，请您及家属仔细阅读，就疑问随时向医护人员