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腹膜透析知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：____________________________________________________________________

当前肾功能状态：估算肾小球滤过率（eGFR）_______ml/(min·1.73m2)，血肌酐_______μmol/L，尿素氮_______mmol/L，残肾功能：□有（尿量_______ml/24h）□无

合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□慢性阻塞性肺疾病□其他___________