境外输入传染病重点病例流行病学调查表.docx

境外输入传染病重点病例流行病学调查表

一、病例核心基础信息

（一）人口学基本信息

1.基础标识：姓名（如有外文姓名需同时填写原文与中文译名）、性别、年龄（周岁，不满1周岁填写月龄）、国籍/地区、有效旅行证件类型（护照/国际旅行证/海员证/边境通行证件等）、证件号码、户籍地精确到门牌号、境内常住地精确到门牌号、境外连续居留6个月及以上的居住地址（精确到街道/村镇门牌号）、联系信息（境内常用联系方式、境外紧急联系人信息）。

2.身份属性：职业（需细化具体岗位，如航空公司乘务员/远洋货轮船员/跨境货运司机/境外务工人员/留学生等）、入境事由（探亲/商务/务工/留学/旅游/就医/机组执勤/船员换班/其