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轮状病毒感染性腹泻重点病例流行病学调查表

本调查表适用于轮状病毒感染性腹泻重点病例的流行病学调查工作，重点病例范围包括：年龄5岁的婴幼儿病例、年龄≥65岁的老年病例、合并基础疾病的免疫低下人群病例、重症/危重症病例、死亡病例、聚集性疫情关联病例、重点场所（托幼机构、中小学校、养老机构、福利院、餐饮服务单位、医疗机构）从业人员病例。所有调查内容需由经过专业培训的流行病学调查人员在病例确诊后24小时内完成调查填报，所有数据需与病例本人、监护人或诊疗机构核实确认，确保信息真实、准确、完整，不得漏项、错填。填报时，可选类项目请在对应选项前的□内打√，可多选；文字叙述类项目请使用规范简体中文填写，内容简洁明确，涉及时间的字段需精确到日，涉及发病、采样、检测等关键节点的时间需精确到小时；所有实验室检测结果需附检测机构出具的正式报告编号，佐证材料由调查单位存档留存，保存期限不少于3年。

一、病例基础信息

1.1个人身份信息

□姓名：________________________

□性别：□男□女□其他

□出生日期：______年______月______日（如无法提供准确日期，需填写实足年龄：______岁______月龄，婴幼儿需精确到月龄）

□身份标识：________________________（未办理身份凭证的婴幼儿可填写监护人身份标识）

□户籍地址：______省