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臭氧治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________病历号：__________联系地址：________________________就诊科室：__________主管医生：__________

为保障您的合法权益，充分了解臭氧治疗的相关情况，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，医护人员将针对您的病情所适用的臭氧治疗相关信息向您进行全面告知，您有权就以下内容提出疑问并要求医护人员作出解释，您在充分知晓以下全部内容后，可自主决定是否接受该治疗。

一、医用臭氧治疗的基本概述

医用臭氧是指采用纯度≥99.5%的医用纯氧，通过符合国家医疗器械标准的医用臭氧发生器制备的氧-臭氧混合气体，制备过程中严格控制有害杂质含量，其中氮氧化物浓度≤0.5μg/ml，符合《医用臭氧临床应用中国专家共识（2022版）》规定的安全标准，无有毒有害成分残留。目前临床应用的臭氧治疗方式包括但不限于：局部注射治疗（椎间盘内、关节腔、神经根周围、软组织痛点注射等）、臭氧自体血回输治疗（大自血、小自血）、臭氧水疗、臭氧套袋熏蒸治疗、臭氧灌注治疗（腹腔、盆腔、肠道、窦道灌注等）、臭氧局部湿敷治疗等，不同治疗方式根据适用的病变部位、病情严重程度调整臭氧浓度与剂量