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慢性阻塞性肺疾病患者重点病例流行病学调查表

填表说明

本调查表为慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）重点病例流行病学调查专用，适用于各级疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、二级及以上医院呼吸科开展慢阻肺重点病例回顾性调查、随访管理、危险因素溯源、干预效果评估等工作。调查对象为经正规医疗机构确诊的慢阻肺常住病例，调查需严格遵循知情同意原则，调查前需向调查对象或其法定监护人说明调查目的、信息用途、保密规则，征得同意后方可开展调查。所有调查信息仅用于公共卫生服务与临床诊疗优化，不得泄露给无关第三方，不得用于商业用途。

调查表填写要求：1.标注的项目为必填项，无特殊情况不得缺项漏项，若调查对象无法提供相关信息，需在对应栏目标注“信息不详”；未标注的项目为选填项，可根据实际调查情况补充填写。2.所有数值类信息需尽量核实准确，如出生年月需对照身份证填写，累计暴露时长、吸烟量等数据需与调查对象共同核对，避免估算偏差。3.选择类项目请在符合实际情况的选项前□内打√，多选项目可同时勾选多个符合要求的选项，若存在“其他”选项未涵盖的内容，需在横线处补充具体说明。4.调查表需由经过统一培训的调查员填写，调查完成后需由调查员签字确认，再经质控人员逐一核查，确认信息无误后签字归档，不合格调查表需重新开展补充调查。调查表填写要求：1.标注的项目为必填项，无特殊情况不得缺项漏项，若调查对象无法提供相关信息，需在对