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破伤风输入病例流行病学调查表

□初步调查□补充调查

调查单位：________________________调查日期：______年____月____日

调查人员签字：____________________数据复核人签字：________________

病例诊断分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例判定依据：□符合WS272-2020第5.1条□符合WS272-2020第5.2条□符合WS272-2020第5.3条

输入性病例判定：□是□否□待定判定依据：□入境前180天内明确境外暴露史，入境后21天内发病无境内暴露史□入境后超过21天发病，经溯源确认暴露发生于境外□暴露来源暂不明确

一、病例基本信息

姓名：__________性别：□男□女□其他出生日期：______年____月____日（年龄：____岁）

国籍/地区：__________户籍所在地（精确到区县）：________________________

境内常住地址（精确到门牌号）：________________________境外常住地址：________________________

职业：□公务人员□跨境务工人员□跨境商务人员□留学生□游客□海员/航空机组人员□非法出入境人员□其他__