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梅毒输入病例流行病学调查表

填表说明

1.填报主体：各级疾病预防控制中心性病防控科室、具备性病诊疗资质的医疗机构皮肤科/性病科、海关口岸卫生检疫部门为法定填报责任主体，对发现的符合输入病例判定标准的梅毒确诊病例，需在确诊后24小时内完成本表填报，同步上传至全国性病监测信息系统，纸质版留存归档至少3年。

2.术语界定：本调查表所指梅毒输入病例，为本次感染最长潜伏期（确诊前90天）内，有境外旅居史或境内梅毒高流行区县（以国家性病监测中心发布的上一年度梅毒报告发病率前10%区县名录为准）旅居史，且旅居期间存在高危暴露风险，返回现居住地后确诊，经调查排除本地感染可能的病例；其中胎传梅毒输入病例指生母在孕期有上述旅居史，新生儿出生后确诊为胎传梅毒且排除本地感染的病例。

3.填报规则：所有信息需结合病例访谈、实验室检测报告、行程核验数据、密切接触者核查结果交叉印证，标注的为必填项，不得空缺，模糊信息需标注“待核实”并在3个工作日内补充完善；日期类信息精确到日，无法明确的标注“约XXXX年XX月”并备注核实进度；选择类项目在对应□内划√，选择“其他”需补充具体内容；数值类信息填报准确数值，无法确定的填报“不详”并说明原因。3.填报规则：所有信息需结合病例访谈、实验室检测报告、行程核验数据、密切接触者核查结果交叉印证，标注的为必填项，不得空缺，模糊信息需标注“待核实”并在3个工作日内补充完善；日期