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进口食品相关食物中毒重点病例流行病学调查表

本调查表适用于经食源性疾病监测、临床报告、市场监管线索通报等渠道发现，初步排查怀疑与进口食品（含进口冷链食品、常温进口预包装/散装食品、进口食用农产品、跨境电商零售进口食品、境外直邮/代购进口食品、免税店销售进口食品等）存在关联的食物中毒重点病例调查，重点病例范围包括重症/危重症病例、死亡病例、聚集性食物中毒指示病例、特殊人群病例（婴幼儿、孕妇、65岁以上老年人、免疫功能缺陷人群等）。所有调查工作需由接受过食源性疾病流行病学调查培训的专业人员开展，原则上需在病例报告后24小时内完成现场或远程问询，无法直接问询病例的可由其直系亲属、法定监护人、共同居住人员或主管医师代答，所有必填项不得空缺，无法核实的信息需标注“待核实”并明确补充核实时限，调查人员需对填报信息的真实性、完整性负责。

【一、病例基本信息】

1.身份标识：可填写病例真实姓名，如需匿名调查可填写“XX事件+病例编号+性别+年龄组”格式标识（如“202X年XX市进口樱桃关联疫情1号病例-女-2-3岁”）

2.人口学特征：性别（男/女/不明）、年龄（婴幼儿精确到月龄，成年人精确到周岁，需填写对应出生日期）、民族、职业（需勾选对应选项：进口冷链食品从业人员/进口食品销售/加工/仓储从业人员/跨境电商进口食品相关从业人员/餐饮服务人员/学生/托幼儿童/教职人员/医务人员/离退休人员/自由