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禽流感H7N3重点病例流行病学调查表

填写规范

1.本调查表适用于禽流感H7N3确诊病例、疑似病例、无症状感染者的流行病学个案调查，由属地疾控机构流调人员在接到病例报告后24小时内完成现场调查并填报，调查过程需同步采集支付记录、行程凭证、监控录像、就诊记录等佐证材料，与调查表一并存档。

2.所有调查内容需通过询问病例本人、监护人、陪护人员、就诊医疗机构、相关场所管理者、知情人员等多源交叉核实，确保信息真实准确，不得缺项漏项；无法核实的信息需标注“待核实”并说明具体原因，后续补充核实后及时更新。

3.发病时间以首发症状出现日期为准，潜伏期暴露史追溯范围为发病前10天，密切接触者排查范围为病例发病前2天至隔离管控前所有接触的人员；如为无症状感染者，潜伏期暴露史追溯范围为阳性标本采样前10天，密切接触者排查范围为阳性标本采样前2天至隔离管控前所有接触的人员。

4.所有涉及个人隐私的信息严格按照传染病防控信息保密要求管理，仅用于疫情防控溯源与处置，不得向无关第三方泄露，信息存储需符合网络安全等级保护要求。

5.调查表填写完成后需由流调组组长审核签字，报送属地卫生健康行政部门与上级疾控机构存档，如调查过程中发现新的暴露线索、密切接触者信息，需及时补充更新调查表并重新报送。

一、病例基本信息

1.身份信息：姓名（无法核实身份的流浪人员需标注身份特征）、性别、年龄（周岁，不足1岁按月龄计算）、民