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儿科毛细支气管炎病历模板

入院记录

姓名：张某某性别：男年龄：3月2天民族：汉族

婚姻：未婚出生地：XX省XX市职业：无

入院日期：2023年11月15日10:30记录日期：2023年11月15日12:00

病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠

主诉：

间断咳嗽4天，加重伴喘息2天。

现病史：

患儿于4天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，喉间可闻及痰鸣音，非犬吠样，无鸡鸣样回声，无声音嘶哑。当时无发热，无气促、发绀，无吐泻，家长未予重视，未行特殊处理。2天前患儿咳嗽症状明显加重，出现喘息，表现为呼吸急促，呼气性呼吸困难，伴有鼻翼扇动及三凹征，夜间及晨起为著。患儿精神反应欠佳，食欲下降，近2天进食量减少约1/3，睡眠欠安，无烦躁不安，无惊厥抽搐。病程中，患儿无发热（体温未测），无皮疹，无出血点，无肉眼血尿。今日为求进一步诊治，遂来我院，门诊查体示：T37.5℃，P160次/分，R60次/分，SpO290%（未吸氧）。精神反应可，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及少许细湿啰音，心音有力，律齐，腹软。查血常规（末梢）：WBC6.5×10^9/L，N35.2%，L58.4%，Hb115g/L，PLT210×10^9/L。CRP5mg/L。呼吸道病原体检测（免疫荧光法）：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。门诊拟“毛细支气管炎”收住入院。