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儿科外科疾病病历模板

一、一般项目

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[岁/月/天]民族：[民族]

出生日期：[年/月/日]身份证号：[号码]住址：[详细家庭住址]

监护人姓名：[父亲/母亲姓名]关系：[父子/母子等]联系电话：[手机号码]

工作单位：[单位名称]供史者：[父亲/母亲/本人]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

入院时间：[年/月/日时:分]记录时间：[年/月/日时:分]

二、主诉

[主要症状或体征]+[持续时间]。

示例：阵发性哭闹伴呕吐20小时，果酱样血便5小时。

示例：发现右侧腹股沟区可复性包块1年，不能还纳6小时。

示例：生后即发现左侧阴囊空虚，至今未降。

（书写要点：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状和时间。对于儿科患者，症状往往由家长代述，需注意区分客观体征与主观描述。）

三、现病史

患儿于[入院时间前]无明显诱因出现[首发症状]，具体情况描述如下：

1.起病情况：描述起病的急缓（突发/缓起）、有无明确诱因（如外伤、受凉、饮食改变、剧烈活动、呼吸道感染前驱症状等）。起病时的具体时间点，发病时的环境（家中、学校、户外）。

2.主要症状特点：

疼痛：描述疼痛的部位（如右下腹、脐周、全腹）、性质（绞痛、胀痛、刺痛、钝痛）、程度（患儿能否忍受、是否影响睡眠、是否出现辗转反侧、强迫体位）、持续时间（持续性/阵发性）、