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护理核心制度（完整版）

一、护理质量管理制度

1.实行院、科、病区三级护理质量管理体系，院级设护理质量管理委员会，由分管院长任主任，护理部主任及各专科护士长任委员；科级成立科室护理质量控制小组，由护士长任组长，遴选3-5名高年资护理骨干任组员；病区设质量监督员1名，由N3级及以上护士担任，三级组织分工明确、责任到人，每季度至少召开1次质量专题会议，分析问题、制定整改措施，年度质量达标率要求≥95%。

2.护理质量控制指标包含核心指标与专科指标两类，核心指标涵盖压疮发生率、给药错误发生率、患者跌倒/坠床发生率、护理投诉发生率、抢救物品完好率等，其中Ⅰ/Ⅱ期压疮年发生率≤0.5%，Ⅲ/Ⅳ期压疮零发生；给药错误年发生率≤0.1‰；抢救物品完好率100%；患者对护理工作满意度≥96%。专科指标根据内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU等不同专科特点制定，每季度动态调整指标阈值。

3.质量检查采用日常巡查、月度抽查、季度全面检查相结合的方式，护理部每日安排专人对全院病区进行随机巡查，重点检查核心制度执行、基础护理落实、急救物品管理等情况；每月按20%比例抽查病区，对上月发现的问题进行“回头看”；每季度组织全院性质量大检查，检查结果量化评分，排名全院公示，与科室绩效、护士长考核直接挂钩。

4.对检查中发现的问题执行“PDCA”闭环管理，要求责任科室24小时内提交原因分析及整改方案，一