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上消化道出血护理查房记录（完整版规范文书）

查房主题：上消化道出血患者病情观察、急救护理、并发症预防及精细化饮食管理

查房时间：2026年XX月XX日

查房地点：消化内科病房

主查人：护士长XXX

参与人员：全体护理人员、实习护士

记录人：XXX

一、病例汇报（责任护士）

（一）一般资料

患者XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXX，因“反复黑便3天，呕血1次”急诊入院。入院诊断：上消化道出血、消化性溃疡/肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现解黑色柏油样便，每日2～3次，伴乏力、头晕、上腹隐痛。入院前2小时突发呕血1次，呕吐暗红色血性液体，量约200ml，伴心慌、出冷汗、头晕加重，无高热、无剧烈腹痛。急诊以“上消化道出血”收入我科。入院时神志清楚，精神疲软，急性失血貌。

（三）既往史

既往有胃溃疡/肝硬化病史X年，否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，长期饮食不规律，偶有饮酒。

（四）入院查体

T：36.5℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg。面色苍白，口唇苍白，四肢末梢偏凉。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音活跃（6～8次/分）。

（五）辅助检查

1.血常规：Hb78g/L，提示中度贫血；白细胞、血小板基本正常。

2.大便潜血：阳性（++++）。

3.胃镜检查：胃/十二指肠溃疡出血、黏膜