医院门诊收费透明度与合理性问卷调查表（患者填写）.docx

医院门诊收费透明度与合理性问卷调查表（患者填写）

尊敬的患者及家属：您好！为进一步优化我院门诊收费管理机制，保障患者就医费用知情权，提升医疗服务合规性，恳请您结合本次就医的真实体验填写以下问卷。您的所有回答仅用于内部服务改进分析，我们将严格对个人信息保密。感谢您的支持与配合！

一、基本信息栏（请在对应选项□打√，或在____处填写内容）

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的医保类型：

□职工医保□城乡居民医保□异地医保□商业保险□自费□其他（请注明）

3.您本次就诊的科室：

□内科□外科□妇产科□儿科□