人工股骨头置换知情同意书.docx

人工股骨头置换知情同意书

一、患者基本信息与诊断

患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：骨科床号：

术前诊断：□股骨颈骨折（GardenⅠ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型）□股骨头缺血性坏死（ARCOⅠ期/Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期）□原发性/继发性髋关节骨关节炎□不稳定型股骨转子间骨折□股骨近端病理性骨折□其他：

拟施手术：人工股骨头置换术（含半髋关节置换，术中根据探查情况调整手术方案可能性）；手术部位：□左侧□右侧□双侧；拟施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉）□神经阻滞联合强化麻醉

二、病情与手术必要性说明

医师已就患者病情向患者及授权委托人充分告知