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中学生心理健康综合筛查量表

适用范围：12-18岁全日制中学生筛查时长：15-20分钟计分规则：所有题目采用5级评分：0=完全不符合，1=比较不符合，2=部分符合、部分不符合，3=比较符合，4=完全符合；所有题目得分累加后得到总分，结合维度得分进行风险分级。

一、基本信息填写

1.性别：□男□女□其他

2.年龄：岁年级：□初一□初二□初三□高一□高二□

3.寄宿情况：□住校□走读

4.家庭结构：□双亲家庭□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养□其他

5.近三个月是否经历重大负性事件：□是（事件类型：□亲人离世□父母离异□校园欺凌□重大疾病□意外伤害□家庭经济重大变故□其他）

二、多维度测评题目

（一）学习压力维度（共10题）

1.我感觉学习任务太重，经常完不成计划

2.我担心自己的考试成绩排名下降，总放不下心

3.一想到升学考试我就会紧张心慌，没法专心学习

4.我觉得不管怎么努力，都达不到老师和家长的要求

5.上课的时候我很难集中注意力，总是忍不住想别的事

6.我经常因为学习的事失眠，躺床上很久都睡不着

7.我对自己的学习成绩不满意，觉得自己很没用

8.身边同学都比我努力，我总觉得自己赶不上大家

9.我讨厌学习，一打开课本就觉得烦躁，不想看书

10.考试的时候我会大脑空白，本来会的题目也答不出来

（二）情绪状态