人工耳蜗植入术知情同意书.docx

人工耳蜗植入术知情同意书

一、患者基本信息及病情诊断

患者姓名性别年龄身高体重住院号身份证号联系电话住址法定监护人/委托代理人姓名与患者关系联系电话身份证号

经完善病史采集、专科查体、颞骨高分辨率CT检查、内耳膜迷路水成像MRI检查、全套听力学评估（纯音测听、声导抗、耳声发射、听性脑干反应ABR、多频稳态诱发电位ASSR、言语识别率测试、鼓室图测试），符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会《人工耳蜗植入工作指南（2023版）》规定的人工耳蜗植入适应证，明确诊断为：

□双侧极重度感音神经性聋（语前聋）发病原因：□先天性□遗传性□药物性□新生儿黄疸□不明原