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中老年健康体检参与率与疾病早发现调查问卷

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□45-49岁□50-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

3.您的婚姻状况：

□已婚在婚□丧偶□离异□未婚

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的居住方式：

□与配偶子女同住□仅与配偶同住□独居□养老机构居住□其他

6.您的职业类型（含退休前）：

□党政机关/事业单位人员□企业职工□农民□个体经营户□自由职业者□无业□其他

7.您的个人月均总收入（含退休金、养老金）：

□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001-10000元□10001元及以上

8.您享受的医疗保障类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□无医疗保险□其他

二、健康体检参与情况调查

1.您近5年是否参加过免费或自费的健康体检：

□从未参加□仅参加过1次□参加过2-3次□每年至少参加1次□每半年参加1次及以上

2.您最近一次参加健康体检的时间是：

□半年以内□半年-1年□1年-3年□3年-5年□5年以上